L’evenienza di tumori multipli richiede una riflessione sulle strategie di controllo in relazione ai diversi quadri clinici di patologia neoplastica in cui possono insorgere.

I tumori multipli possono essere sincroni o metacroni, possono riguardare la stessa sede anatomica o più sedi, e possono rientrare in differenti quadri eziologici e clinici: sindromi ereditarie a diverse penetranze, che possono essere clinicamente manifeste o rese note solo da alterazioni molecolari; predisposizione genetica di forme sporadiche; nuova neoplasia che riconosce uno stesso agente eziologico endogeno o esogeno della prima neoplasia; secondo tumore dopo pregresso trattamento di radioterapia e/o chemioterapia in un paziente guarito dalla prima neoplasia.

Dalla molteplicità delle situazioni cliniche evidenziate consegue che le differenti possibilità di sviluppo di tumori multipli possano richiedere interventi sanitari correlati alla fase specifica della malattia neoplastica: prevenzione primaria per le forme che riconoscono il medesimo rischio espositivo; prevenzione secondaria per le neoplasie a rischio genetico o a maggiore incidenza in gruppi clinicamente a rischio; follow-up per i pazienti guariti con maggior rischio sporadico di insorgenza di una seconda neoplasia nella stessa sede; follow-up per i tumori secondari di pazienti “guariti” da una prima neoplasia trattata con radioterapia e/o chemioterapia per lo più in età infantile o giovanile.

In tutti questi setting diversi per la scelta del programma o della strategia di intervento va sempre considerato il significato prognostico e il rischio evolutivo di ogni singola neoplasia.
Nelle forme ereditarie, non-frequenti, il rischio di un secondo tumore è differente a seconda della penetranza genetica, ma anche della rilevanza già clinica di una sindrome o dello stato di solo portatore di alterazione genetica. Avremo così quadri clinicamente manifesti, come nella sindrome di Gardner, nella sindrome di Lynch, nella poliposi adenomatosa familiare ( FAP ), nelle neoplasie endocrine multiple ( MEN ) 1 e 2; oppure situazioni di rischio più o meno elevato di sviluppare un secondo tumore su stessa base genetica, come nei tumori della mammella e dell’ovaio BRCA1 e 2 positivi.

In queste situazioni le misure di controllo riguardano esami specifici in relazione al rischio di sviluppare uno o più tumori successivi in una o più sedi, fino alla possibilità di una chirurgia exeretica profilattica.

Diverse sono le misure sanitarie richieste per i tumori correlati all’esposizione ad agenti cancerogeni esogeni che possono essere in relazione allo stile di vita, come nel caso di fumo di tabacco e dell’abitudine all’alcol, ad abitudini sessuali come nel caso dell’infezione da HPV ( papillomavirus ), o a cancerogeni noti professionali e/o ambientali, come nel caso dell’amianto. Uno stesso agente cancerogeno esogeno può essere all’origine dell’insorgenza di una o più neoplasie differenti, anche con tempi di latenza diversi. Così il fumo di tabacco, oltre a essere causa riconosciuta di insorgenza delle neoplasie polmonarie delle prime vie respiratorie, aumenta consistentemente anche il rischio di sviluppare tumori della vescica e del distretto testa-collo.

L’infezione da HPV riconosciuta come agente eziologico del carcinoma della cervice uterina interviene anche nell’insorgenza del carcinoma dell’orofaringe e dell’ano.
Le fibre di amianto, cancerogeno professionalee ambientale, non sono solo agente causale del mesotelioma maligno pleurico e peritoneale,ma determinano anche un importante incremento di rischio di insorgenza di carcinoma del polmone.

In quest’ambito le misure di intervento sanitario in fase di diagnosi, di stadiazione, di terapia e di follow-up devono essere indirizzate, quando possibile, sia all’eliminazione dell’agente di rischio cancerogeno che può produrre anche una seconda neoplasia, sia alla riduzione dei fattori di sincancerogenesi che possono avere un effetto moltiplicativo, come il fumo di sigaretta negli esposti o ex-esposti ad amianto in relazione all’insorgenza di carcinoma polmonare.

Fattori endogeni, anche di tipo ormonale, possono intervenire nell’insorgenza di una seconda neoplasia che interessa lo stesso organo della prima, come nel caso del carcinoma della mammella e del colon retto. In quest’ambito va valutata la possibilità di insorgenza di un secondo tumore, che può essere sincrono, o più spesso può manifestarsi in corso di follow-up.
Il follow-up deve quindi essere continuato in riferimento a questo rischio potenziale per un periodo temporale prolungato rispetto a quanto richiesto dal controllo usuale della prima malattia neoplastica.

Tumori anche in fase avanzata, soprattutto dell’età infantilee giovanile, come i linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin e i tumori del testicolo, suscettibili di guarigione con trattamenti di chemioterapia e/o radioterapia, possono presentare a distanza di più di 10-20 anni dalla terapia lo sviluppo di una seconda neoplasia legata al trattamento stesso.
Con le cure praticate nei decenni passati, questi tumori iatrogeni secondari potevano, a seconda deltrattamento primario, insorgere nel 2-3% dei casi.
Con il miglioramento delle tecnologie e della selettività dei trattamenti questo rischio andrà sempre più riducendosi,ma il follow-up dei giovani pazienti guariti deve in ogni caso considerare questa possibile evenienza.

In conclusione, il miglioramento delle strategie di controllo delle malattie neoplastiche e l’aumento di sopravvivenza dei pazienti oncologici, con l’estensione progressiva della fascia dei pazienti guariti, si riflette anche nell’incidenza dei tumori multipli. ( Xagena_2013 )

Pinto C et al, Epidemiol Prev 2013; 37 (4-5) Suppl 1:1-152

Xagena_Medicina_2013